医保报销比例不是"花多少报多少"，而是先框定"政策范围内费用"，减去起付线后，对剩余部分按报销比例计算，超过封顶线的部分基本医保不再支付。下面把这套算法的几个口径拆开讲。

一笔费用怎么变成"能报销的数"：政策范围内是前提

基本医保只算"政策范围内"的费用。按《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，基金支付范围包括以准入法和排除法确定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。也就是说，费用必须落在医保目录（药品、医用耗材、医疗服务项目）之内，才进入后续计算；目录之外的费用不进入计算。

这正是"政策范围内支付比例"和"实际支付比例"有差距的原因：政策范围内支付比例只针对目录内费用，实际支付比例则是报销金额占你全部医疗花费的比重。目录外花得越多，两者差距越大。《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》也提出，要逐步缩小政策范围内支付比例与实际支付比例间的差距。

起付线：先自己承担的那一段

起付线在官方口径里叫"起付标准"。《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》明确，基本医疗保险待遇支付政策分为住院、普通门诊、门诊慢特病支付政策，起付标准、支付比例和最高支付限额是其中的基准待遇标准。

门诊与住院分别设定。职工医保普通门诊方面，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》要求针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。具体数值由各地根据基金情况确定，本文不列具体城市比例。

报销比例：起付线以上按多少报

起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，基本医保总体支付比例在75%左右。这个口径是"全国总体、原则上"——《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》要求职工医保和城乡居民医保保持合理差距，不同级别医疗机构适当拉开差距。

更细的国家总体数据：职工医保和居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到80%和70%左右（国家医保局提案答复）；城乡居民住院费用支付比例保持在75%左右（《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》）。职工门诊统筹起步更晚、起点更低，政策范围内支付比例从50%起步（《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》），并随基金承受能力逐步提高，可适当向退休人员倾斜。

封顶线：基本医保支付的"天花板"

封顶线在官方口径里叫"最高支付限额"。国家总体口径是：住院最高支付限额分别达到职工年平均工资和居民年人均可支配收入的6倍左右（国家医保局提案答复）。超过封顶线的部分，基本医保不再支付。

在基本医保封顶线之上，可由大病保险等补充层接续。大病保险是基本医保之外的另一层保障，其起付线、封顶线由地方政府根据实际情况确定（《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》）。因此"叠加大病保险"后，整体可支付的费用上限会高于单一基本医保封顶线，具体提高幅度以当地政策为准。

大病保险：基本医保之上的第二层

大病保险是在基本医保之后对高额费用再报销的一层。它的起付线原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%（《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》）；城乡居民大病保险起付线已降低并统一至上年居民人均可支配收入的50%（国家医保局提案答复）。

支付比例按费用分段：2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并"按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高支付比例越高"（《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》）。目前城乡居民大病保险政策范围内报销比例已提高到60%（国家医保局提案答复），基本医保层面的大病保险支付比例不低于60%（《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》）。对贫困人口另有倾斜：起付线进一步降低50%，报销比例提高5个百分点，并取消封顶线。

用一笔数走一遍算法（仅演示口径）

假设某次就医产生一笔费用，下面只演示计算口径，不对应任何城市的具体比例：

第一步，确认政策范围内费用。把总花费中落在医保目录（药品、医用耗材、医疗服务项目）内的部分挑出来，目录外不计入。

第二步，减起付线。当地规定的起付标准（门诊或住院）先由个人承担，这部分不参与报销计算。

第三步，算比例。起付线以上的政策范围内费用，按当地报销比例计算报销金额；比例因医疗机构级别、职工或居民医保类别而不同，全国总体在75%左右。

第四步，封顶线截断。报销金额累计达到当地最高支付限额后，基本医保不再支付超出部分。

第五步，叠加大病保险。若费用进入大病保险区间，由大病保险按分段比例在基本医保之外继续支付，起付线与封顶线以当地规定为准。

常见问题

起付线是每次都要付，还是一年只付一次？

起付标准按就医情形（住院、普通门诊、门诊慢特病）分别设定，是每次计算还是年度累计、如何与住院政策衔接，由参保地规定，本文无法给出统一结论。

为什么医院说能报，最后到账的比算的少？

能进入计算的是"政策范围内费用"，目录外费用不计入；实际支付比例因此低于政策范围内支付比例，这是常见的"到账比预期少"的来源。

职工医保和居民医保报销一样吗？

不一样。国家总体要求两者保持合理差距，职工医保政策范围内住院费用报销比例约为80%，居民医保约为70%（国家医保局提案答复），具体以当地政策为准。

大病保险需要单独申请参保吗？

大病保险是在基本医保基础上的补充层，其起付线、封顶线由地方政府确定（《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》）。是否需要单独办理、如何结算，以参保地当年规定为准。

报销比例在不同医院为什么不一样？

按待遇清单制度，不同级别医疗机构适当拉开差距，级别越高可能自付比例越高。具体拉开多少由各地确定，本文不列城市数值。

本文依据公开政策整理，具体报销与退费以参保地医保部门、学校当年规定为准。